Cannabidiol: kinderen met de moeilijkst te behandelen vormen van epilepsie de dupe door traagheid van Zorginstituut Nederland

U kent vast wel iemand met epilepsie in uw omgeving.  De meeste kinderen en volwassenen met epilepsie functioneren prima en hebben nauwelijks last van bijwerkingen dankzij doeltreffende medicijnen, al vraagt het goede en vaak levenslange medische begeleiding. Lees hier het verhaal over de epilepsie van het zoontje van Dirk Kuijt. Veel kinderen groeien er zelfs overheen. Er zijn vaak wel enige beperkingen, b.v.  ten aanzien van de beroepskeuze, maar, om een voorbeeld te noemen, autorijden is mogelijk als de epilepsie langere tijd goed is ingesteld en je je rijbewijs haalt. Bij het Epilepsiefonds vindt u nadere informatie.

Er zijn helaas ook vormen van epilepsie op de kinderleeftijd die zich heel anders gedragen. De ontwikkeling komt vaak tot stilstand of – bij jonge babies – nauwelijks op gang. Voorbeelden hiervan zijn het Dravet syndroom en het Lennox-Gastaut syndroom. De aanvallen zijn moeilijk of nauwelijks onder controle te krijgen. Ongeveer een dozijn medicijnen, sommige met ernstige bijwerkingen, wordt geprobeerd in verschillende combinaties.

Ingrijpende diëten, zoals een zeer strict ketogeen dieet, helpen soms om de aanvallen onder controle te houden, vaak slechts tijdelijk.  Soms worden met wisselend succes apparaatjes onder de huid geplaatst die met elektrische schokjes een bepaalde dempende zenuw (de nervus vagus) prikkelen. Sommige kinderen ondergaan een ingrijpende hersenoperatie waarbij de verbindingen tussen rechter en linker hersenhelft gedeeltelijk worden doorgesneden (partiele callosotomie) .

De meeste kinderen blijven iedere dag vele aanvallen houden. Therapieresistente of -refractaire epilepsie noemen we dit.  Het sterfterisico als gevolg van aanvallen is aanzienlijk verhoogd.  Probeert u zich voor te stellen wat dit voor ouders en het gezin betekent. Het is intensievste zorg – 24/7.  Alles wat het aantal aanvallen per dag duidelijk doet afnemen betekent een belangrijke verbetering van de kwaliteit van leven van het kind en een verlichting van de impact op het hele gezin.

Al meer dan 30 jaar geleden waren er rapporten over gunstige effecten van cannabis, wietolie en cannabidiol, een bestanddeel van wietolie, bij enkele patiënten met epilepsie. Veel onderzoek van matige kwaliteit volgde, met slecht gekarakteriseerde cannabisproducten en vrijwel nooit dubbelblind uitgevoerd. Toewijzing aan experimentele behandeling moet worden bepaald door het lot (gerandomiseerd) en onderzoeker noch patient mogen weten of je in de groep zit met het te onderzoeken geneesmiddel of in de groep die een nepmiddel (placebo) krijgt. Dat noem je een gerandomiseerd, dubbel-blind, placebo-gecontroleerd onderzoek, hier afgekort als DBRCT, de standaard voor goed klinisch onderzoek.

Dit leverde geen overtuigend bewijs voor het nut van cannabisproducten bij epilepsie. In 2016 heeft het Zorginstituut de stand van zaken in de wetenschappelijke literatuur opgemaakt en terecht geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs was voor het nut van cannabisproducten (waaronder cannabidiol). Toch waren er bepaalde groepen van patiënten die er wel baat bij leken te hebben: patiënten met het Lennox-Gastaut syndroom en het Dravet syndroom. Er kwamen toenemend vragen vanuit patientenorganisaties en ouders om cannabidiol te mogen gebruiken in hopeloze situaties van onbehandelbare epilepsie.

De minister van VWS vroeg in juli 2017 aan het Zorginstituut om de waarde van medicinale cannabis/cannabidiol voor een aantal toepassingen opnieuw te beoordelen en te bezien of het kon worden opgenomen in het basispakket. Ik beperk me hier verder tot therapieresistente  epilepsie. Het Zorginstituut heeft vervolgens in november 2017 opnieuw negatief advies uitgebracht over opname van cannabidiol in het basispakket. Eigen literatuuronderzoek heeft het Zorginstituut helaas niet verricht, men verwijst naar verouderde overzichten van andere autoriteiten of onderzoekers, waarin echter de meest recente gegevens niet zijn betrokken. Hier het rapport ‘Verkenning naar mogelijke herbeoordeling medicinale cannabis’.

Ondertussen is de bewijssituatie gewijzigd:  In mei 2017 (nog ruim vóór de vraag van de minister van VWS aan het Zorginstituut) verscheen in het New England Journal of Medicine een DBRCT bij 120 patienten met Dravet syndroom. In maart 2018 verscheen in een ander gezaghebbend tijdschrift , The Lancet,  een nog grotere, eveneens DBRCT bij patienten met het Lennox-Gastaut syndroom. Beide studies laten een duidelijke afname van epileptische aanvallen zien, al werd slechts een klein percentage aanvalsvrij. Maar een afname van 25–50% maakt voor de meeste patiënten wel een  duidelijk verschil. Meer kan je nauwelijks verwachten bij toevoeging van het zoveelste middel aan andere combinaties.

Duidelijk is ook uit beide studies dat cannabidiol geen wondermiddel is. Bij 30-40% is er geen noemenswaardig effect en er zijn ook wel bijwerkingen zoals buikklachten, verlies van eetlust en slaperigheid die bij een deel van de patienten aanleiding waren om te stoppen met de medicatie. Meer onderzoek is nodig en gaande voor het vinden van optimale doseringen of combinaties van middelen.

Bij dit soort ernstige vormen van epilepsie zijn ouders regelmatig de wanhoop nabij en staan behandelaars met de rug tegen de muur. Lees hier één van vele vergelijkbare verhalen van de moeder van Bram.

Het is niet uit te leggen waarom een redelijk veilig middel, zeker vergeleken bij andere anti-epileptische medcijnen, met vergelijkbare effectiviteit, ook is het effect maar tijdelijk, niet ter beschikking  kan komen voor deze kinderen. Als het om kosten gaat: kinderen met deze ernstige vormen van epilepsie verdienen vergelijkbare inzet en zorg als een kind met kanker. Ook daar kunnen wij een deel niet genezen en bedragen de kosten voor geneesmiddelen een veelvoud van wat hier aan de orde is, terwijl de onderbouwing vaak nog magerder is. Helaas verschuilen ziektekostenverzekeraars zich achter het verouderde advies van het Zorginstituut.

Het is schrijnend: zelfs als je vanuit een academisch expertisecentrum uitgebreid een individuele aanvraag voor vergoeding  motiveert, zelfs als er een duidelijk positief resultaat is bij deze éne patient, zelfs als de aanvallen onmiddelijk toenemen bij stoppen van de cannabidiol, kregen wij nog onlangs (na het verschijnen van de Lancet studie) nul op het rekest van de ziektekostenverzekeraar.

Ter voorkoming van misverstanden: dit is geen pleidooi voor ongebreidelde toelating of vergoeding van cannabidiol voor allerlei dubieuze toepassingen, maar daar waar dit middel in de juiste setting (zeg maar epilepsiecentra en academische afdelingen kinderneurologie) op deze indicaties kritisch wordt ingezet, kan het een belangrijke aanwinst zijn voor een deel van de patienten en zou dan ook vergoed moeten worden uit het basispakket.

Daarom zou het  Zorginstituut haar advies aan de minister spoedig moeten heroverwegen op basis van recent onderzoek. Dat hoeft geen weken te duren.