Proefkonijnen in de chirurgie (en elders in de geneeskunde)

De introductie van nieuwe geneesmiddelen in de klinische praktijk is aan strenge regels gebonden. Medisch ethische toetsingscommissies (METC’s) spelen een belangrijke rol in het bewaken van de belangen en de veiligheid van proefpersonen. Een fundamentele plicht voor onderzoekers is om de proefpersoon zo volledig mogelijk te informeren over voordelen, nadelen en risico’s van deelname aan het onderzoek, zodat de proefpersoon goed geïnformeerd en zonder dwang kan toestemmen (schriftelijk “informed consent”) of weigeren. Dit geldt in principe voor alle experimentele behandelingen, of dat nou geneesmiddelen of andere interventies zijn, dus ook voor chirurgische procedures. In de praktijk blijken chirurgen nieuwe chirurgische procedures dikwijls echter niet vooraf ter toetsing aan een METC voor te leggen. Men begint – met de beste bedoelingen – met een leercurve, waarin de techniek op mensen geoefend en geperfectioneerd wordt. Wim Köhler wijdt er in NRC 4-4-15 een uitgebreid artikel aan, waarin wordt beschreven hoe chirurgen van het OLVG en het AMC te Amsterdam een grote en belastende chirurgische ingreep bij het pancreaskopcarcinoom op een nieuwe manier aanpakken, namelijk met een kijkoperatie – ontegenzeggelijk een technisch hoogstandje dat veel ervaring en oefening vraagt.

De vraag is of hier sprake is van medisch-wetenschappelijk onderzoek waarop de WMO (wet medisch-wetenschappelijk onderzoek bij mensen) van toepassing is?

Wat is medisch-wetenschappelijk onderzoek?

De WMO is helaas niet duidelijk over wat medisch-wetenschappelijk onderzoek precies is. De CCMO (Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek) geeft in een Notitie Definitie Medisch-wetenschappelijk Onderzoek wel wat houvast, maar zij erkend dat er een grijs gebied blijft bestaan. In deze notitie wordt gesteld:  “Een belangrijk kenmerk van wetenschappelijk onderzoek is dat het aan de hand van systematische waarnemingen en redeneringen beoogt te komen tot uitspraken met een meer algemene geldigheid. Het primaire doel is kennis”. Als niet aan deze voorwaarde is voldaan, is er geen sprake van medisch-wetenschappelijk onderzoek en is toetsing vooraf door een METC niet nodig.

Is het oefenen (het doorlopen van een “leercurve”) medisch-wetenschappelijk onderzoek ?

In het geval van de hier bedoelde kijkoperatie voor de behandeling van een panceaskopgezwel kan men argumenteren dat het geen nieuwe techniek is. Zij is elders in de wereld in verschillende centra als sinds de jaren 90 van de vorige eeuw bij honderden patiënten toegepast. Hier is dus geen sprake van medisch-wetenschappelijk onderzoek volgens de definitie van de CCMO. Het is gewoon geneeskundig handelen in het kader van zorg voor een individuele patiënt. Deze beperkte definitie van medisch wetenschappelijk onderzoek wringt.

Sinds complexe chirurgische ingrepen in Nederland geconcentreerd zijn in een beperkt aantal centra, denk ik dat patiënten zich in Nederland geen zorgen hoeven te maken dat een of ander onervaren chirurg op een willekeurige patiënt begint te oefenen met een nieuwe procedure. Doorgaans gaan er stages bij de pioniers van dat soort  operaties aan vooraf en vaak ook veel oefenen op proefdieren (b.v. varkens).

Minder belastend voor de patiënt en sneller herstel, althans dat is de claim, die echter nooit is getoetst met gerandomiseerd onderzoek. De Amsterdamse chirurgen zijn dat nu van plan: een onderzoek waarbij het lot bepaalt of u de nieuwe, minder belastende kijkoperatie ondergaat door een inmiddels ervaren chirurg of de “ouderwetse”, belastende openbuik operatie met hoog risico op complicaties. En dat overigens in een situatie waarbij de prognose nog steeds beroerd is, er dus niet veel te verliezen valt.

Weest u ’s eerlijk: zou u meedoen aan zo’n onderzoek? Of op zoek gaan naar een in deze techniek ervaren chirurg, desnoods in onze buurlanden (u heeft hopelijk geen budgetpolis?). Het is dus de vraag hoe men denkt de benodigde aantallen patiënten voor dit onderzoek te werven…

Introductie van nieuwe geneesmiddelen en nieuwe chirurgische technieken: meten met 2 maten? (“ethical double standards”)

Naar aanleiding van Wim Köhlers artikel in NRC ontspon zich een twitterdiscussie (@HenkJanOut gaf op 4-4-15 de aanzet – zie onder) waarbij vanuit verschillende invalshoeken werd gewezen op het verschil tussen de strakke regels bij geneesmiddelen vergeleken bij het ogenschijnlijke gebrek daarvan bij introductie van nieuwe procedures, implantaten en hulpmiddelen, m.a.w. het hanteren van “ethical double standards”

Het probleem zit hem vooral daarin dat er verschil van mening is over wat precies medisch-wetenschappelijk onderzoek inhoudt. De beperkte definitie van medisch-wetenschappelijk onderzoek door de CCMO past naar het oordeel van velen, ook van patiëntenvertegenwoordigers, niet meer bij deze tijd. Het beoefenen van evidence-based geneeskunde vraagt om voortdurend onderzoek en evaluatie van medisch handelen op een wetenschappelijke manier. Daartoe hoort ook intern kwaliteitsvergelijkend onderzoek (wat de CCMO expliciet buiten het medisch-wetenschappelijk onderzoek plaatst).

In een op wetenschappelijke principes gefundeerde geneeskunde kan naar mijn mening iedere diagnostiek en behandeling worden beschouwd als een experiment waarin voortdurend hypotheses worden getoetst en zonodig worden bijgesteld. Voorbeeld: we stellen de diagnose astma, we verwachten bij longfunctieonderzoek een gunstig effect van salbutamol en op termijn controle van de symptomen door inhalatiemedicatie. Als dat niet gebeurt, formuleren we nieuwe hypothesen: de diagnose klopt niet, de dosering van de medicatie is niet voldoende, de medicijnen worden niet gebruikt…

Soms levert me zo’n zienswijze als kinderarts protest op als ik “bij wijze van proef” een behandeling voorstel: “Dokter, u gaat mijn kind toch niet gebruiken als proefkonijn?” Ideale gelegenheid om uit te leggen dat zekerheid over uitkomsten in de geneeskunde een uitzondering is.

Moet voor iedere “leercurve” een METC aan te pas komen? Ze zouden het druk krijgen en aan het echt belangrijke werk niet meer toekomen. We moeten oppassen dat we het kind niet met het badwater weggooien en pionieren in de geneeskunde door verstikkende regelgeving onmogelijk maken. Gepionierd wordt namelijk vaak in ogenschijnlijk uitzichtloze situaties door dokters die op basis van pathofysiologisch denken, kennis, ervaring en vaardigheden (dat speelt bij chirurgen uiteraard een grote rol) iets anders doen, van bewust van gangbare protocollen en richtlijnen afwijken en daardoor de basis leggen voor vernieuwing. Dat hoort ook bij het op een wetenschappelijke manier geneeskunde bedrijven.

Het pionieren valt niet onder de definitie van medisch-wetenschappelijk onderzoek volgens de WMO – maar naar mijn overtuiging wel onder de WGBO (Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst) die een goed hulpverlener verplicht om de patiënt open en eerlijk voor te lichten over beschikbare alternatieven, voordelen, nadelen en risico’s. Openheid over de eigen leercurve behoort hier naar mijn mening ook toe, zeker indien er sprake is van substantiële risico’s. En nieuwe chirurgische procedures zouden sneller aan gerandomiseerd vergelijkend onderzoek moeten worden onderworpen voordat ze op grote schaal in de praktijk ingang vinden.

Met dank aan

@HenkJanOut @KarelDuPre @caseofdees @NetKanker @Maroeska Rovers @cordekroon @luybenans @amvdrvelden

https://twitter.com/HenkJanOut/status/584257679696203776